王泽医生的科普号

疫情当下，很多医院都没有进入到正常诊疗秩序当中，胸外科术后的部分患者无法第一时间得到后续的诊疗意见，王医生的患者以及患者家属当中已有好多电话过来咨询后续的治疗安排，这里统一回复：现包含胸外科在内的外科科室原则上暂不开展平诊手术，且由于医护人员的限制，也暂无法收治患者入院，后续若情况有变，王医生会第一时间通知，大家可关注我的工作站或者是电话联系。为了缓解患者及患者家属的焦虑心情，明晰需要接受的治疗策略，今天王医生按照胸外科患者术后情况的不同，将后续诊疗意见依次作一简单说明，以下以肺结节术后病人为例，分类说明：1 ——对于肺结节术后病理提示良性的患者，术后一般不需要接受任何治疗，保证后续肺功能方面的康复治疗即可，除非术后病理提示肺结核病变，结合患者的一般情况及血常规、血沉等客观指标，可能会辅助术后的预防性的抗结核治疗2 ——对于肺癌早期患者，即结节比较小，淋巴结转移阴性的患者，术后一般也不需要接受任何治疗，但这里需要注明，部分结节，如果侵犯胸膜或者术后病理类型是类似微乳头、乳头型，需要在医生的建议和指导后决定是否接受预防性化疗，因为这部分的患者其术后复发转移的可能性要大于其他结节患者3 ——对于肺癌中期患者，比如肿瘤较大或者已存在淋巴结转移阳性，建议术后行预防性的化疗，必要时辅助放疗，当然，近年来随着老龄化的出现以及各式靶向及免疫治疗的出现，针对一部分无法耐受传统放化疗的病人，可以再获取病理检查报告结果后加做基因检测，如果可以选择副作用更小的靶向或者免疫治疗方式，优先选择4 ——对于部分晚期但仍未发现全身远处转移的肺癌病人，如肿瘤侵犯了重要器官，但是也幸运的接受了手术治疗，此时，术后的化放疗已成为总体治疗的一部分，术后可以在医生的指导下选择副作用最小的治疗或者是治疗组合进行治疗，当然，部分高龄患者预期寿命小于2年的患者，也可考虑放弃后续诊疗，定期随访观察即可5 ——后续治疗的时间窗口 由于疫情的原因，很多患者无法第一时间来院进行随访并启动后续诊疗，这里可以给大家打个预防针，现有的证据认为，术后6-8周内开始后续诊疗，不会影响治疗的效果，所以各位不用过度恐慌，当然，如果有条件尽早接受治疗当然最好 患者可以参考我工作站内的文章或者提前跟医生沟通是否需要后续诊疗（

众所周知，在胸外科手术中，相较于肺癌患者，食管癌患者手术创伤大，恢复时间长，围手术期注意事项多，身心受到的困难及考验也更多，上次王医生以肺癌患者为例谈了谈出院及随访注意事项，今天应食管癌患者的要求，另作该文，将食管癌患者出院后的注意事项及随访当中要注意的一些情况统一作一说明。1、合理饮食，逐步过渡，勿暴饮暴食 食管癌患者仍以高蛋白易消化饮食为主，但由于食管癌手术的特殊性，经过破坏重建后的消化道需要一个逐步恢复的过程，故从饮食性质上来说，需经历一个“流质-半流质-软食-普通饮食”的过程，故循序渐进、逐步过渡的饮食方式是必要的；此外，手术降低了胃肠道容积，因此在过渡阶段一般建议患者少食多餐，将总体摄入的营养维持在一个正常生理需要量内，必要时，我医生在出院时可能会加配强化蛋白粉、蛋白营养素等营养补剂对该阶段进行支持补充，帮助患者渡过这段特殊期，以备有个较好的基础条件应对后续的治疗。这段饮食恢复期，因人而异，王医生手头上大多数在出院时均可达到进食半流质的水平，出院后一般6-8周左右的时间可以恢复到进食正常饮食的水平 2、药物治疗 食管癌患者由于消化系统的破坏后重建，术后需要一些药物的支持来促进消化系统的恢复，帮助患者适应这套“新系统”，出院时王医生一般会开具的药物包括抑酸药，减少胃酸分泌，减少反酸、嗳气的发生，以及胃肠动力药如吗丁啉、莫沙必利等，或者加用肠道益生菌类制剂，用于改善术后胃肠道功能，减轻部分患者便秘、呃逆、腹泻的症状。 3、适度活动 日常活动为主，例如下楼买菜、打扫卫生，或者低负荷运动，比如慢走，缓慢爬楼梯；此外，居家的肺功能训练，比如深吸吐气训练，都是比较好的辅助康复活动，食管癌患者虽然经历了开胸手术，但实质上并没有对肺组织造成破坏，故术后4周的时间基本可以恢复到术前肺功能的水平，而术后适度活动及肺功能锻炼也可以促进术后消化系统的恢复。我们在出院时也建议患者在进食间隙，多下地进行活动，一方面减轻进食后消化道不适如反酸、呕吐等，另一方面也可以提升患者的运动能力，加快术后康复3、 切口管理 食管癌患者手术切口相对较多，大的切口术后常规2周拆除伤口缝线，若有引流管口或者小切口旁有缝线，可选择延迟1周左右拆除。若切口愈合不良或者感染，，特别是针对老年患者以及存在糖尿病等基础疾病的患者，必要时需拆除缝线，加强换药，待择期再次缝合。4、病理报告的解读及后续治疗 食管癌患者术后是术后复诊的核心，我们会针对病理报告结果得出患者的病情“是早是晚”，是否需要后续的治疗措施，如放化疗等，所以，请务必在复诊时带在身上。在中国，食管癌患者均因主观的进食不适而就诊，故大多已经属于中晚期，术后很大一部分患者需要接受辅助化疗，若手术没有开干净或者有残留，可能还要辅助放疗，古近年来术后肿瘤营养支持逐渐为临床医生所重视也与此现状有关，毕竟一个好的营养状态是接受后续治疗的基础5、术后定期复查 （1.3.6.12.12....)1） 术后3-4周至我院接受第一次复查，主要是复查胸部X线片排除一下胸腔积液积气情况，同时让我们了解下你术后进食恢复及肺功能的恢复情况。我们会根据病理报告的结果，针对一部分有术后辅助治疗指针的病人，交代术后的诊疗方案，患者可以根据自己具体情况，选择在我院或者是当地医院接受后续的治疗。2） 术后3月至我院接受第二次复查，主要复查胸部CT检查明确重建食管及肺部的情况，同时查血肿瘤标记物情况及腹部彩超排除术后转移复发的可能；部分患者在此时仍感进食异常，或者吞咽不适，可以接受胃镜下的检查，明确吻合口的愈合情况，如果遇到吻合口狭窄的情况，可接受镜下的扩张术缓解症状。我们也会针对患者具体情况，指导患者后续的康复治疗及营养治疗3） 术后6个月，术后12个月的检查项目同3月份，术后2年内复查的频次相对比较高，术后2年后可1年1次进行随访或不适随诊以上就是食管癌患者出院及随访后注意事项，如果情况紧急，也可以在工作站上与王医生点对点的交流，或者查阅相关的文章自查自检，必要时尽快线下就医。

经历了焦灼的围手术期的煎熬，通过医患双方的共同努力，患者终于达到了康复出院的标准，王医生一般会拿着出院小结来到患者床旁，与患者及其家属就术后的出院注意事项及术后复查流程进行仔细的沟通，但王医生发现很多患者及家属还是“记了这条忘了那条”，所以今天以肺癌术后病人为例，采用分条目的形式将这些内容罗列出院，用于自查，食管癌患者术后出院注意事项稍显复杂，之后另作文记录：1、合理饮食以高蛋白易消化饮食为主，切忌过分清淡，往往引起低蛋白学者影响术后康复，针对部分术后食欲不振或者是需要短时间内提升营养状况的病人比如术后化疗病人，王医生可能会给患者带一些营养补剂帮患者度过这段特殊期，王医生一般都奉行“想吃啥吃啥”，没有特别的禁忌，营养均衡，雨露均沾，对术后恢复最好，当然有基础疾病的另当别论。2、适度活动 以日常室内活动为主，例如下楼买菜，或者低负荷运动，比如慢足，缓慢爬楼梯，此外，居家的肺功能训练，比如深吸吐气训练，都是比较好的辅助康复活动，术后6-8周待逐步恢复肺功能后再进行循序渐进的其他活动。大多数患者一般均能达到令人满意的心肺功能水平。3、 切口管理 术后2周拆除伤口缝线，若有引流管口缝线，则延迟1周左右拆除。若切口愈合不良，可以延迟拆除，特别是针对老年患者以及存在糖尿病等基础疾病的患者，王医生的建议是宜迟不宜早。拆线后建议1周后碰水淋浴或者使用保鲜膜覆盖保护下进行相应的活动。4、获得病理报告 是术后复诊的核心，一般术后12-14天可取，患者可以已自取的方式至护士台领取或者在出院前在我科登记信息后由快递寄送至家中；此外，病理报告是术后诊疗的关键，我们会针对病理报告结果得出患者的病情“是早是晚”，是否需要后续的治疗措施，如放化疗等，所以，请务必在复诊时带在身上。5、术后定期复查 （1.3.6.12.12....)1） 术后3-4周至我院接受第一次复查，主要是复查胸部X线片排除一下胸腔积液积气情况，同时让我们了解下你术后肺功能的恢复情况。我们会根据病理报告的结果，针对一部分有术后辅助治疗指针的病人，交代术后的诊疗方案，患者可以根据自己具体情况，选择在我院或者是当地医院接受后续的治疗2） 术后3月至我院接受第二次复查，主要复查胸部CT检查明确肺部情况，同时查血肿瘤标记物情况及腹部彩超排除术后转移复发的可能，必要时可能需要加做头颅MR及全身PET/CT检查，此时患者的肺功能基本恢复到最优水平，我们也会针对患者生活当中遇到的康复方面的困惑进行答疑3） 术后6个月，术后12个月的检查项目同3月分，如果没有特大的问题，患者也没有接受术后的辅助治疗，那么之后就按照体检的概念，每1年来医院检查一次即可，总体的原则就是括号里的“3.6.12.12......"。6、携带出院小结 出院小结上有关于患者病情的所有概况资料，是我们对随访患者进行识别的凭证，所以，除非有特殊情况，建议每次门诊复查随诊都携带出院小结，此外，出院小结上也有关于术后复查随访的注意事项可供查阅。7、不定期的复查情况 患者术后如果有不适主诉，可以针对王医生工作站上的文章——进行自查自检“肺结节术后你要经历的事情，这篇文章都告诉你”，当然也可以通过工作站信息及电话进行点对点的咨询，如果感觉情况紧急或者是心里不踏实，也可以将标准的复查流程提前。

食管癌作为胸外科的第二大常见病种，近年其发病率有不断上升的趋势，其主要表现为进食后的哽咽感甚至是进食困难，因此可造成病者不同程度的营养不良，近期可影响生活质量，远期甚至危及生命。我们知道，肿瘤就像一个吸血鬼，不断的吸吮着人的元气，其过程正如肿瘤对患者的侵蚀一样，以下几个因素会严重影响食管癌患者的预后：恶性肿瘤本身就是代谢活跃，跟人机体争抢营养资源；摄入不足使营养总量不足，营养不良带来相关机体风险营养不良会引起后续患者接受治疗，比如说手术（这个我的另一篇科普文里已经讲过）、化放疗，这些治疗本身需要一个相对“坚强”的身体容易忽视的是，患者住院期间，每日接受各种术前检查，三餐作息不规律，使原本就营养不良的患者在术前这段“黄金修养期”更是加重营养不良的情况所以，对于食管癌患者营养不良的支持近年来逐渐受到手术医生的重视，毕竟，营养不良的程度直接影响到手术医生的手术质量，王医生也不想成功的完成的手术在最后功亏一篑，那以下王医生就以我们医院在食管癌营养支持方面的经验作一总结，希望对广大病友有帮助1、术前1）食管癌患者术前的营养状态往往已经是几个月“进食不适”的结果了，此时的患者大多出现的近期体重的下降，一般在临床上体重减轻2kg甚至5kg以上的不鲜见，此时的患者依然处在营养不良、慢性消耗的状态下2）患者术前奔波于各大检查室做术前检查，比如胃镜、腹部彩超、增强CT等需要空腹的检查（这部分内容王医生在之前的科普文里也有提及），“饥一顿饱一顿”，患者依然处于慢性消耗状态，以往我们外科医生大大低估了这一情况，而上海大医院因为周转的缘故，这种情况愈发明显——对策：1）营养风险评估筛出存在营养风险的病人重点关注，王医生的经验是，即使风险评估是“正常”的患者，很大一部分也是营养不良患者，这点往往被我们忽视2）术前进食尚可的病人给予口服营养液支持，包括瑞能、安素、愈素等，口服方便，营养和能量密度也高于一般食物，患者检查期间也能顾忌到3）术前进食困难的患者，可以通过留置胃管直接将营养物质打入消化道内，但耐受性差4）对于一些极端营养不良、消瘦的病人，通过静脉输液的可以最快速的改善患者的营养状态，但是静脉穿刺需要接受有创操作，有一定的风险2、术后1）患者接受了手术打击，整个身体都要“修养生息”，此时对营养的需求加大，而食管癌的慢性消耗仍在延续2）患者食管术后进行了消化道的重建，里面的“伤口”还没有长好，不能马上经口吃东西，此时需要外界营养支持——对策：1）静脉输液辅助营养支持2）通过手术当中留置的小肠营养管，将特制的营养液打入消化道内，成为营养支持的“主力部队”3）经过几天机体的修复，开始经口进食不同的食物，一般从水、清流质、流质、半流、软食、普食，逐步过渡，恢复患者对于进食的感觉和习惯，毕竟术后，整个消化道已经被重建过，需要与机体重新磨合3、出院后1）根据王医生的经验，一般食管癌患者术后1个月内是不可能达到术前的营养养摄入标准的，此时仍需要如术前一样，通过经口的营养制剂进行额外的补充，同时逐步过渡到正常的饮食形态，对于一部分营养情况改善缓慢的病人，可能需要额外的留置小肠营养管进行营养补充2）由于中国的食管癌患者多是中晚期，术后大多要接受放化疗，而放化疗最常见的不良反应就是胃肠道反应，在一定程度上会影响术后的进度，此时为了提高患者后续治疗的耐受度，也需要额外的营养补充——对策1）延续术前的口服补液的策略，将营养不良的风险降低，2）与肿瘤科、营养科医生合作，制定患者个体化的营养支持方案，王医生的这边的要求是1个月内体重与术前相比不要轻超过2kg，3个月内争取恢复到原来的体重水平3）放化疗期间必要情况下可以行营养管置入或者消化道造瘘提高营养支持的强度和水平以上是王医生就临床工作中食管癌患者会遇到的有关营养方面的问题作的的一些针对性的建议，希望对你有帮助。下次我们来聊一下，食管癌患者术后逐步恢复进食过程会遇到的一些问题，敬请期待。

经常有患者来网上咨询王医生一些有关肺手术之后的一些问题，主要集中在术后短期康复过程中遇到的一些问题，这些问题，我个人认为，其中一些实际上在术前谈话时就该明确指出，另一些在患者出院时就应该告知，无奈医生或者患者的原因，这些信息交互都没有完成，今天我就这些问题作一简单的总结，主要围绕肺术后患者将会遇到的问题：1、胸外科（肺）术后常见的症状有哪些？1）反复的咳嗽：可轻可重，有些患者甚至因为咳嗽半夜咳醒而影响睡眠，这些咳嗽是由于手术刺激后引发的治疗：轻的可以使用复方甘草合剂进行润肺治疗，搭配祛痰药效果更好，重的话需要家用阿片类镇咳药，特别半夜预防性口服，但这类药需要医生开具处方2）切口疼痛：微创归微创，毕竟有损伤，切口疼痛主要由肌肉骨骼或者神经刺激引起，一般会逐渐减轻，或者被患者逐渐耐受。处理：术后这些疼痛多能由患者耐受，极少需要药物干预，对于一些情绪焦虑、疼痛敏感的病人可出院带药一些常见的止痛药按需服用3）气有点接不上：胸外科手术大多是开胸手术，一来手术做完后肿瘤切除同时也牺牲了一部分肺功能，二来开胸手术本身就可以造成胸腔结构的破坏引起一过性的肺功能丧失。另有一部分病人处理：适当使用支气管扩张剂，同时合理搭配体力活动，逐步过渡，一般3月后症状就能明确改善，之后余下肺组织将代偿性扩张，也会一定程度的改善患者的主观症状4）切口长不好：由于微创的发展，现在切口长不好的情况不多了，红肿发炎甚至化脓的情况不多见的，但偶尔因为年龄、基础疾病（如糖尿病、冠心病）等因素，也会出现切口愈合不良的情况处理：如果看到愈合不良的趋势，晚一点拆线；如果愈合不良已成事实，积极换药，择期缝合切口，同时患者也要加强营养，懂得切口保护的小常识，不要过早碰水。5）发热：其实术后发热还是比较常见的，一部分患者是由于术后积液吸收引起额，一般是低热，无需处理；一部分患者术后犹豫咳痰不畅，可能合并感染，出现高热，这个时候，除了促进排痰之外，必要时可能需要抗菌药物的使用6）咳血：咳血常常伴有咳嗽，比较少见，绝大多数是由于气管插管或者手术后损伤粘膜所致，少见的由手术相关的并发症引起，有时需要胸部CT明确。7）皮下气肿，胸闷：术后肺功能恢复不良，或者是肺术后胸腔内仍有积气，可通过胸片或者CT来明确，部分病人可自行吸收气体，部分病人需要医生再次处理，如放置胸腔引流管排气2、胸外科术后随访注意事项1）术后的运动康复，结合自身情况，合理控制每日活动强度2）术后继续维持住院期间的肺功能训练，直到下次复查时3）术后加强营养，王医生已经有一篇有关营养的文章，可以参阅4）等待最终病理报告结果出来后，至主刀医生处寻求病理报告的解读，询问后续是否需要进一步诊疗。以上包含了肺术后1个月以内患者会遇到的一些问题，1月后建议每位患者都到自己的主刀医生哪里询问自己的病情，与主刀医生一起制定后续的治疗方案。祝各位好运！

近段时间，王医生在门诊工作时遇到越来越多的肺小细胞癌患者来“求医问药”，同时也发现，相较于大家比较熟悉的非小细胞肺癌，小细胞肺癌这个”小众”的肿瘤，大家对于它还是没有太多的认识，在诊疗过程当中也会有很多认知误区，今天，王医生就几个常见的问题就行答疑，希望能帮到网络上苦苦求医的各位：1、肺小细胞癌到底是什么？1）在中国，相对于肺非小细胞癌，肺小细胞癌的占比不高，约到肺癌总患者的15%左右；2）其病情发展迅速，容易转移，常规的检查，比如对非小细胞肺癌筛查很有用的薄层CT，对于小细胞癌的发现就没啥用，所以王医生在门诊或者是网络上来求医的病人大多是晚期病人。3）此外，其细胞具有神经内分泌的分化趋势，所以很多医生也把肺小细胞癌称为神经内分泌癌。4）小细胞癌与吸烟高度相关，各位烟民同志请注意！！！2、得了肺小细胞癌会有什么不舒服吗？总体来讲，小细胞癌的症状并不具有特征性，比较多见的是咳嗽和呼吸困难，以及出现的其他广泛的转移性疾病症状，如体重减轻、乏力、骨痛和神经损害，这些症状在其他疾病当中叶经常发生，所以给早期诊断带来的难度。3、小细胞癌如何治疗呢？1）小细胞肺癌虽然属于肺癌，但其治疗模式跟非小细胞癌迥异，主要是以放化疗为主的综合治疗为主，所以王医生在门诊见到的患者，大多是已经接受过放化疗、需要后续调整治疗方案的病人，2）总体上该病多放化疗都比较敏感，但无奈该疾病的恶性程度高，也容易复发和转移，医学界也在研发其他的一些治疗手术加以应对，比如最近很火的免疫治疗，经济能力允许的患者及患者家属可以一试4、小细胞癌能开刀吗？1）大多数患者来王医生这个胸外科医生的门诊，本来是带着寻求开刀的希望来的，但是王医生在这里很遗憾的告诉大家，就算是在发达国家美国，能有机会接受手术的患者约为3-5%，2）这部分病人属于局限期的小细胞癌患者，病灶呈结节，没有淋巴结转移，属于非常早期的小细胞癌的范畴，最近的研究也证实针对这些患者，手术对总体生存是有好处的。3）手术治疗仅仅是一种治疗方式，是治疗的开始，术后患者仍需要辅助放化疗进行治疗。4）这里王医生也提醒各位，手术治疗前的评估是关键，如果已经有淋巴结转移或者全身转移，手术是不合适的，这一点比非小细胞癌的手术指征要严格的多——外科医生也要谨记，不必要开的刀坚决不开5、最近小细胞癌的治疗有啥突破吗？1）其实，勾起王医生写作这篇答疑的问题就是这最后一个问题。由于肺小细胞癌的占比比较小，病患数少，无法开展有效的临床试验，所以小细胞癌治疗的现状其实不容乐观，门诊的大多数病人也是在化疗效果差的情况下被迫来王医生门诊处寻求支援的。幸好近日出现的免疫治疗或者新型化疗药，比如用于治疗携带NTRK融合蛋白的实体瘤的拉罗替尼，这些的初期临床试验已经展现出不错的疗效2）王医生的建议是，个体化治疗为原则，化疗加放疗的模式尚属主流，如果一线化疗失效，在身体情况允许的条件下，可以继续尝试二线甚至三线3）如果化疗失败，经济条件允许或者可以参加制药厂组织的新药临床试验的话，建议接受新药治疗，这已经被其他国家证实是最佳的策略——这些相关的信息可以咨询肿瘤科的专科医生。今天就讲到这里，有关小细胞癌更加细节的问题，也可以私信我。最后祝各位病友能得到最佳的治疗，加油！

王医生在门诊和网上接诊的时候，经常会遇到形形色色的罹患食管癌的病人，他们的病情并不会让王医生有太多的意外，毕竟典型的食管癌的病人，就算非专业的人士也能识别得出，他们的症状，老百姓也都知道——吃东西有点梗、不畅快。但他们来到王医生这里前所经历的就医历程，着实让人唏嘘，特别是对于食管癌诊疗过程当中的认知误区，王医生听了，心里真不是滋味。食管癌作为中国的常见恶性肿瘤，合理诊疗已然开展了那么多年，大众对于一些基本的问题似乎还是没高明白。王医生今天来讲一下其中的一个小点——食管癌的手术小贴士。Q＆A1、食管癌患者不接受手术，能吃吃中药吃好吗？这个问题，王医生一周不知道要回答多少遍。作为一个西医医生，对中医药并不排斥，但是从现如今的诊疗规范看，我们认为手术是食管癌治疗当中的主要受手段，我们依然建议患者能做手术，尽量先做手术，当然，术后使用某些中药制剂的使用的确是可以起到提高患者免疫力，加强患者康复的作用的。2、哪些病人可以接受食管癌手术？简单还说，只要术前检查没有看到食管癌有远处脏器的转移，比如说肝、脾、肺、脑等，同时局部的食管癌没有与周围脏器紧密粘连或侵犯上去，比如气管、心包、主动脉、肺，理论上都是可以接受的。随着食管癌放化疗的蓬勃发展，相关理念和技术的更新，某些不在上述范围内的晚期肿瘤患者，在先接受放化疗治疗后，神奇般的达到的手术的要求，此时这部分病人也获得了手术的机会，得到了生存的获益。3、食管手术好吓人，口子那么多，还那么长，我能吃的消吗？食管癌手术创伤大，牵涉脏器众多，术前我们也会有大量的检查来评估患者手术耐受情况，即看看“能不能吃得消“，其中一部分食管癌手术的残忍的程度，当年让第一次上台的王医生吓得出一背脊汗——腹部近20cm的正中切口，侧胸部25cm长的开胸切口，外加颈部10cm长的切口，更遑论因接近以及切除肿瘤需要牺牲掉的肌肉、血管、神经等各种脏器，浅表可见的手术切口和身体内部不可见的组织损伤，这些都是曾经患者和手术医生的需要经历的痛苦。这些痛苦，在王老师看来，就算的一个正常人都未必吃得消。图片太残酷，各位自行网络搜索吧。4、食管癌的手术还有没有其他让我们“吃得消”的手术方式呢？近年来，腔镜辅助的微创食管切除术发展迅猛，其可以完全替代传统的开胸、开腹手术，且不影响食管癌的切除和重建。同时，与常规开放手术相比，这类微创手术大大减轻了食管癌对患者的手术打击，提高了患者的耐受性，患者即使经历了如此大型的手术，都可以术后第二天下地活动，是不是很神奇？患者的自主性早期恢复，也给医护及家属的护理减轻了负担，一个病恹恹躺着的病患和一个拿着输液瓶散步的病患，哪里管理起来的难度高呢？现如今大量临床研究何实践也表明，食管癌微创手术中的关键步骤系统性淋巴结清扫较之开放手术亦有优势，某些犄角旮旯的位置的淋巴结开放底下看不清，借着腔镜镜头可以一目了然，淋巴结也可以清理的更彻底了，理论上将来食管癌转移复发的可能自然就大大降低了。5、如果食管癌的同时合并很严重的心肺功能异常，还能开刀吗？首先有心肺功能异常的食管癌患者在王医生的工作站上不在少数，这些病人往往有很强烈的求医求治预防，无奈身子骨在被肿瘤 摧残的同时还要经历心肺功能异常的折磨，特别是我们这个抽烟酗酒大国，存在慢性阻塞性肺病、冠心病、高血压等疾病的患者不在少数。这些病人来到王医生这边接受治疗前，都会接受详细的术前检查，评估手术风险。链接在此即便如此，常规的开胸手术甚至是经胸的微创手术时，对于他们来讲也是异常困难的。近年来，王医生所在的诊疗团队针对这些特殊患者采用经颈部腔镜纵隔镜食管癌根治术，术中可以在不经胸的情况下完成对食管的游离、淋巴结情况，消化道重建等步骤，将心肺功能的影响降至了最低。同时，因为胸部没有刀口，没有经历手术创伤，患者术后疼痛感很轻，充分咳痰、早期下床都能够早期进行。这种术式，在我们看来，最适合应用于那些肺功能不佳的病人如罹患慢性阻塞性肺病的患者、既往有胸部慢性疾病无法经胸手术的患者如陈旧性肺结核的病人等，或者作为偏晚期食管癌的整体治疗的一部分从而降低治疗对病人的伤害，有报道，部分已经是慢性呼吸衰竭或者是心功能不全的患者也顺利接受了这种手术，是不是感到不可思议？6、食管癌手术后还需要后续治疗吗?现如今，各类肿瘤治疗的原则都是综合治疗，手术作为食管癌治疗的重要组成部分却并非是唯一的治疗。食管癌病人术后营养治疗要贯穿始终，毕竟，消化道肿瘤重建后，“吃“是很重要的问题，吃多少，怎么吃，吃什么都有讲究，这些东西王医生会在后续的文章中讲到的；另外，术后食管癌的化疗尽管尚有争议，但对于肿瘤分期偏晚的患者，术后辅助化疗对于降低肿瘤复发转移可能有潜在的好处；术后的放疗对于一些切除不佳或有淋巴结残余的病人也是有必要的；此外，近年来免疫治疗方兴未艾，对于一些特定的肿瘤患者，免疫治疗已经展现出了令人鼓舞的效果。最后，王医生想提醒各位的是，食管癌是一个很复杂的疾病，对其理解也在不断深入，未来综合治疗是大势所趋。如果患者及患者家属情况允许，总能找到力所能及并且合适自己的诊疗方式，从而延长生命、提高生活质量甚至治愈肿瘤，所以在过早的放弃抵抗前请三思。

食管癌是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤，近年来的发病率呈上升趋势，据报道，其发病率及死亡率已分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位，手术治疗仍是治愈食管癌的最佳途径，但即使在微创手术技术日益发展的现在，食管癌手术也依然是消化道手术中最复杂的，相应的术前准备工作也相对更会繁琐，大部分患者在身疾病的同时，面对这些复杂的流程会无所适从，从而疑虑丛生，今天王医生就来简单为患者理理食管癌手术前我们应该做什么。一、一般情况准备1）合理膳食，加强营养：食管癌患者术前均存在不同程度的营养不良的表现，术前应尽量纠正，已应对术中术后创伤所带来的打击，减少并发症的发生，必要时可以通过肠内营养制剂进行强化营养治疗；2）调节情绪，家庭支持：食管癌手术比较复杂，术前术中术后流程多，住院天数长，可以对患者及其家庭都是一场“持久战”的考虑，术前乐观的情绪，家庭内的充分沟通，都会为后续治疗提供助力；3）肺功能恢复和维持：临床上有吸烟史的患者不在少数，这个是食管癌患者术后恢复的关键因素，甚至可以说是最关键的因素，所以，戒烟同时在护士的指导下进行肺功能的训练以及排痰咳嗽的专项训练是术前准备当中的重要工作；4）合并慢性疾病的控制和管理：照常服药，同时请专科医生会诊指导围手术期用药。二、术前检验（抽血化验）1）血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能：全面评估身体机能状态；2）肿瘤标志物、心肌酶谱：评价手术价值及手术风险；3）传染病4项以及其他专科特殊检验：若患者有合并疾病，需要在相关科室会诊医生的指导下开立。三、术前检查以下为必做项目1）心电图、心超：评估潜在的心脏疾病2）肺功能+血气分析：评估患者呼吸系统状况，排除可能存在的机体缺氧等异常，以及患者是否可以耐受开胸手术的关键检查3）腹部超声：排除腹部脏器转移性病变，食管癌可转移至腹腔内脏器如肝脏等脏器，这样的话就失去手术机会了4）胸片：麻醉医生需要，评估患者气道结构，排除全麻手术插管禁忌，如果术前有CT三维重建，可略过5）胸部+上腹部增强CT+病灶三维重建（需要打造影剂）：术前评价食管病变性质及位置、与周围脏器关系及手术可切除性，观察肺内转移性病灶是否存在，同时通过造影剂增强效果评估心肺大血管条件，制定具体的手术方案6）颈部淋巴结超声：食管癌患者极易出现颈部淋巴结的转移，该检查用来评估淋巴结状态，指导手术方式的制定7）胃镜检查：镜下观察病灶及取活组织检查，明确疾病性质，同时明确病灶位置，一般病友在外面均已接受过胃镜检查，入院后复查仅仅为明确病灶位置，与CT进行比对，以便术中定位病灶8）病理会诊：如果外院已经做过胃镜并得到病理检查结果，至我院病理科会诊明确，可以缩短等待病理结果时间，尽快手术以下为选做项目9）PET/CT全身项目：选做项目，自费，术前检查如果怀疑食管周围有淋巴结肿大及远处脏器转移情况，加做，明确全身情况，如果的确存在，手术效果差10）冠脉CTA：选做项目，如果患者存在心血管疾病，且心超、心电图提示异常，需要接受检查，评估心脏血管是否存在器质性病变11）头颅磁共振检查：选做，患者既往有脑血管病变如脑出血、脑梗塞等情况，加做四、术前一晚准备内容1）注意保暖，避免感冒2）半流质及流质饮食为宜，同时在护士的指导下口服泻药作肠道准备3）情绪紧张或者失眠的患者，给予安定片或者抗抑郁药4）术前一晚口服橄榄油，为手术中辨识重要结构作准备好了，以上就是有关食管癌术前准备的checklist，条目众多，看一遍下来都觉得累，特别是在术前有限的几天内要将其中条目洗漱完成并非易事，但其中每一个条目都有其用处，缺一不可，所以，希望患者能够遵从医嘱，及时执行。当然，王医生也会一路指导督促患者及家属及时完成条目，尽快为手术做好准备。

临床上，经常有心情忐忑的患者或者患者家属揣着病理报告到处找王医生，询问自己的肺癌是早期还是晚期？这里附上2018年生效的国际通行的最新的TNM肺癌分期，自己先对着条目瞅瞅，我相信，对肺癌是早是晚就有一个大致的判断了。1、T分期：肺癌分期中，最复杂的要属 T 分期，它不是单纯的以大小或浸润深度去区分，而要从大小、位置、浸润范围三个维度去界定。满足其中任何一个维度，即可定义为该 T 分期，通常就高不就低。如：肿瘤大小只有 1cm，但位置在主支气管，那么该肿瘤应归为 T2 期。2、N分期：未发生淋巴结转移时，归为 N0。发生淋巴结转移时，若受累淋巴结主要位于肿瘤周围，则归为 N1；若受累淋巴结已达中央区域，则归为 N2；若受累淋巴结已到达对侧，或锁骨上区淋巴结（同侧或对侧），则归为 N3。3、M分期：评估是否存在远处转移，大多在通过术前检查评估，如头颅磁共振、骨扫描、腹部B超、PET/CT 检查等，肺癌转移的常见途径为骨、脑、肾上腺、肝脏M1a：胸腔内播散 / 转移，包括双肺 / 胸膜 / 心包结节、恶性胸腔 / 心包积液；M1b：胸腔外单个器官单个病灶转移；M1c：胸腔外多个器官或单个器官多个病灶转移。如果还是懵懵懂懂的，那就来找王医生吧，让我来帮你——最后来上张总图，好记点的话，可以粗略的理解为，T2以内，N0，即肿瘤小，没有淋巴结没转移，大体上就可以算早期，如果接受的是根治性手术，就可以不做后续的化疗等辅助治疗，只需定期随访即可

近年来，接受肺结节手术的患者越来越多，包括王医生在内的胸外科医生每天的临床任务也日益繁重，但不管有多忙，王医生总会抽时间去病人床边聊聊天、唠唠嗑，其中一项重要的内容就是了解一下患者的营养状况，就是告知患者“吃得好一点“，然后看看患者吃的情况。因为大多数肺结节手术除了手术麻醉当天的影响而无法正常进食之外，之后的几天患者的胃肠道功能就已基本恢复，实际意义上可以“想吃啥吃啥”，但每每碰见患者拿着骨头汤、鸽子汤、乌鸡汤笑着回答王医生“吃得好着呢”的时候，王医生总是又好气又好笑，今转发丁香园专栏作者路遥的一篇文章，希望对你有帮助，个人体会这篇文章能让你省下很多钱的同时，把钱花在刀刃上，以下是全文内容，如果嫌字多，直接看加黑加粗的内容吧。————王医生有爱的分割线，你懂得—————在咱们国家，食物经常被赋予远超其本身营养价值的神奇作用。即便到了科技和医学空前发达的今天，也有特别多的人对「以形补形」这种古老而错误的认知深信不疑。比如：吃核桃能补脑子，吃鱼眼能明目，吃牛鞭能壮阳等等。关于食物的神奇大补作用，在我们骨科听到最多的，就是以下这些说法：「骨折了？要喝大骨头汤补补！」「孩子个小？多喝骨头汤补钙能长高！」「骨质疏松？你得天天喝骨头汤！」「骨头汤有营养，你看那浓白的汤，都是钙啊！」在上大学前，我自己也没少被逼着喝骨头汤...当然学医后我也喝了不少骨头汤，但那纯粹是因为馋了......很多人深信，吃骨头汤可以补钙，不仅对骨折愈合有好处，还能让儿童长的更高，更能老人疏松的骨头变硬。总之只要跟人骨头有关的，喝骨头汤就对了。可是，真的是这样么？其实「骨头汤」，除了能补肚子上的脂肪和血中的尿酸，其他啥都补不了。传说中大补的骨头汤到底有什么？这个问题不能凭想象或靠嘴说。好在，相关的实验研究还真有人做过。专业学者用常规熬汤的方法，拿猪的大腿骨来熬骨头汤，而后对其中的成分进行检测分析。结果发现：即便是熬的时间足够长，骨头汤中钙的含量也是极少。到最后，每 240 ml的骨头汤中钙的含量约为 3.84mg。这个含量是个什么概念呢？骨头汤中「钙」的含量，约等于同样重量牛奶的 1.6%，不到 1/50。这还没有完，骨头汤里钙没多少，但「不好的东西」的含量可不少呢......实际上，骨头汤中除了水以外，含有非常多的「脂肪」。那浓白色的东西，并不是钙，而是脂肪，所以喝起来口感鲜香。此外长时间熬制，汤中还有大量的「嘌呤」成分，对于「尿酸高」或有「痛风」的患者来说，简直就是坑啊.....加点醋再熬试试？嘿！你还别不服气，科学家还真就这么做了。他们为了增加骨头汤中钙的析出，专门对实验进行了改进，在新一轮熬汤中加入食用醋，结果发现：醋倒是能增加一丢丢钙的析出了，但是与此同时，也增加了骨头内有害重金属的析出。所以最后补充说明：不建议熬骨头汤时加入过多食用醋。为什么骨头汤里没什么「钙」？不管是猪骨头、牛骨头，还是人骨头，骨头里的「钙」都很难溶于水。而骨头汤中「钙」的含量，主要取决于钙磷酸盐在水中的溶解度。放的骨头再多，熬的再久，作料再多，骨头汤中钙的含量也不会变化太多。讽刺的是，别看骨头汤里面含钙少，含脂肪嘌呤多啊......所以，好心给中老年人喝骨头汤补钙，非但不能补充钙剂，反而增加高血脂、高尿酸和痛风发作的风险。而且还有国外文献报道，骨头汤中铅的含量比我们想象的高的多，所以最好也别为了长高个，天天经常给孩子熬骨头汤喝。喝骨头汤不补钙，那该怎么补钙？1. 食物：2. 药物：市售的钙和维生素 D 补充剂是相对更高效且安全的，需要额外强调指出的是：人们总是重视钙的补充，却忽略了更为重要的维生素 D。维生素 D，准确的说是1,25 —二羟维生素 D3能够促进身体把我们吃进肠道里的钙吸收到血液里面，最后完成在骨骼的沉积。所以，如果维生素 D 不够，吃再多的钙也不行。维生素 D 的补充虽然也可以通过晒太阳补充，但受到天气环境等影响太多。而天然的富含维生素 D 的食物(如深海鱼、肝脏等)又相对较少且价格较高。所以从稳定摄入和性价比来说，维生素 D 补充剂还是可以考虑的，尤其是对于正在发育过程中的孩子，如今业内多主张每天服用维生素 D 补充剂 400-800 u，一直吃到18 岁左右。除此之外，也不应该忽略均衡饮食的重要性。不管是孩子的生长发育，还是骨折的愈合，又或是老年人的健康，需要的不仅仅是钙和维生素 D，优质蛋白、纤维、维生素等，都不应该被忽略。————王医生有爱的分割线，你懂得—————王医生这里再提醒一下，现在有很多人动不动就让医生买白蛋白，美其名曰“补充营养”，但其实白蛋白仅仅是体内提供胶体渗透压的一种媒介，对于术后患者并没有太大的营养价值，王医生临床上也仅仅针对生化检查提示白蛋白极低的情况，或者基于术后肺保护的目的来有限使用白蛋白，毕竟一瓶近500元的价格是很烧钱的， 你想想，能500元能买多少打鸡蛋呢，这句话王医生经常说给那些对白蛋白有执念的患者听，话糙理不糙，希望王医生自己的病人能少花冤枉钱。